Onze aanpak
Eerst begrijpen. Dan veranderen.
Of we nu een incident onderzoeken of dagelijks werk bekijken: we beginnen bij de situatie zoals die zich voor mensen ontvouwde. Wat zagen, wisten en begrepen zij? Wat verwachtten zij? Wat konden zij beïnvloeden? Zo begrijpen we waarom handelen in die context voor hen logisch was en welke condities het werk vormden.
En weer terug naar het werk.
Hoe we werken
Vier bewegingen, geen stappenplan.
Observeren, begrijpen, verbinden en handelen overlappen in de praktijk, keren terug en krijgen niet altijd in dezelfde volgorde aandacht. Wat we in het werk zien, verandert de vragen die we stellen.
1
Observeren
Wat gebeurt er echt?
We kijken naar het werk zelf: hoe het op een gewone dag gaat en meestal goed gaat, met aanpassingen en afwegingen die op papier niet zichtbaar zijn. Niet alleen bij een incident.
Werk zoals bedacht
In het verschil zit informatie.
Werk zoals gedaan
Illustratief beeld, gegenereerd met AI.
2
Begrijpen
Waarom was het logisch?
We reconstrueren de situatie van binnenuit: wat mensen op dat moment konden zien, weten, begrijpen, verwachten en beïnvloeden, met welke doelen en middelen. Zo wordt zonder wijsheid achteraf begrijpelijk waarom een keuze toen logisch was voor wie haar maakte. Dat neemt verantwoordelijkheid niet weg; het maakt het gesprek erover beter geïnformeerd.
Bij incidentonderzoek spreken we met betrokkenen, verzamelen we gegevens en maken we het verloop inzichtelijk, vaak met een visuele reconstructie zoals een multi-actor tijdlijn. In een gezamenlijke leersessie onderzoeken we wat de organisatie hiervan kan leren.
Tijdens het werk
- Wat zagen ze?
- Wat wisten ze?
- Wat verwachtten ze?
- Wat konden ze beïnvloeden?
De uitkomst
Achteraf kennen we de uitkomst. Wie in het werk stond, kende die nog niet.
3
Verbinden
Mensen, kennis en perspectieven
We leggen naast elkaar wat verschillende mensen weten en zien: wie het werk doet, wie het plant, wie het ondersteunt en wie erover beslist. Die perspectieven hoeven niet samen te vallen tot één verhaal. Juist naast elkaar laten ze zien welke condities het werk vormen: tijd, capaciteit, middelen, procedures, doelen, overdrachten en organisatorische keuzes.
4
Handelen
Betere condities voor het werk
Handelen betekent dat we inzichten vertalen naar mogelijke verbeteringen in de omstandigheden waarin mensen werken. Dat kan gaan over overdrachten, interfaces, planning of procedures. Samen met de betrokkenen onderzoeken we welke veranderingen kansrijk zijn en wat daarvoor nodig is.
De vraag blijft: wat verandert er daadwerkelijk in het dagelijkse werk?
Uitgangspunten
Hoe we kijken.
De vier bewegingen zeggen wat we doen. Deze vijf uitgangspunten bepalen vanuit welk perspectief we kijken, in elke beweging. Onze manier van kijken sluit aan bij Safety Differently: niet alleen onderzoeken wat misgaat, maar vooral begrijpen hoe het dagelijkse werk meestal goed gaat en waarom mensen handelen zoals ze doen.
People Positive
Mensen dragen actief bij aan het veilig en werkbaar houden van het systeem. Ze passen zich aan veranderende omstandigheden, beperkte middelen en tegenstrijdige doelen aan en overbruggen het verschil tussen werk zoals beschreven en werk zoals gedaan. Dat maakt niet elke handeling goed.
Vraag
Wat probeerden de betrokkenen op dat moment voor elkaar te krijgen?
Complexity Embracing
Uitkomsten ontstaan uit interacties tussen mensen, techniek, processen, doelen, middelen en context. Meestal gaat dat goed; gaat het mis, dan is er zelden één nette keten van oorzaak en gevolg.
Vraag
Welke afhankelijkheden, spanningen en onverwachte effecten speelden mee?
Local Rationality
Wat mensen doen, is voor hen op dat moment logisch, gegeven hun doelen, hun aandacht, hun kennis, hun middelen en de omstandigheden.
Vraag
Wat zagen en wisten mensen toen, en welke opties hadden ze echt?
Work as Done en Work as Imagined
Werk zoals het gebeurt naast werk zoals het is bedacht. Het verschil vertelt iets over het systeem; het is niet vanzelf een afwijking die weg moet, en geen bewijs van onwil.
Vraag
Welke aanpassingen waren nodig om het werk af te krijgen?
Context en systeemcondities
Handelen staat nooit los van de omstandigheden: tijd, capaciteit, middelen, procedures, doelen, prikkels, interfaces, overdrachten en organisatorische keuzes.
Vraag
Welke condities maakten dit handelen waarschijnlijk of begrijpelijk?
Van reflex naar betere vraag.
Een snelle conclusie sluit het gesprek af. Een betere vraag opent het. Dit zijn onderzoeksvragen, geen vooraf vaststaande diagnoses.
Vermijd als eindconclusie
Onderzoek liever
Vermijd als eindconclusie: “De medewerker hield zich niet aan de procedure.”
Onderzoek liever: Hoe paste de procedure op het werk dat daadwerkelijk moest gebeuren? Welke afweging ontstond?
Vermijd als eindconclusie: “Menselijke fout veroorzaakte het incident.”
Onderzoek liever: Welke informatie, middelen en verwachtingen stuurden de handeling? Wat maakte herstel moeilijk?
Vermijd als eindconclusie: “Er moet beter gecommuniceerd worden.”
Onderzoek liever: Waar ging informatie verloren, tussen welke rollen, onder welke werkdruk en met welk effect?
Vermijd als eindconclusie: “Voorkom herhaling met extra training.”
Onderzoek liever: Welke condities blijven na training hetzelfde, en wat zou in het werk zelf veranderen?
Samen kijken naar jouw situatie?
Vertel ons wat er speelt. We beginnen bij jouw context.