Same world.
Different questions.

STOP ASKING FISH TO CLIMB TREES.

Een incident onderzocht. Maar wat leert je organisatie ervan?

Fish Climbing Trees helpt organisaties leren van incidenten én dagelijks werk. We kijken verder dan menselijke fouten en procedureafwijkingen. Zo ontdekken we welke omstandigheden het werk beïnvloeden en waar kansen liggen om te verbeteren.

Real work.
Real people.
Real learning.

Context Matters

Waarom FCT anders kijkt

De uitkomst kennen is iets anders dan begrijpen waarom mensen deden wat ze deden.

Na een incident weten wij hoe het is afgelopen. Voor de mensen die er middenin zaten, was die uitkomst nog onbekend. Achteraf lijkt daardoor al snel duidelijk wat iemand anders had moeten doen. Maar dat verklaart niet waarom het gebeurde.

Waarom was het logisch om het zo te doen?

Local rationality

Die vraag brengt de context in beeld: de informatie die beschikbaar was, doelen, tijdsdruk, procedures, middelen, afhankelijkheden en de afwegingen die mensen in het werk maakten.

Als het voor deze professional in deze omstandigheden logisch was om zo te handelen, dan is de kans groot dat een volgende professional in een vergelijkbare situatie hetzelfde doet. Pas als we de omstandigheden veranderen – het systeem waarin mensen werken – verkleinen we de kans dat de volgende collega in dezelfde valkuil terechtkomt. Kortom: als we willen leren, moeten we stoppen met vissen te vragen om beter in bomen te klimmen.

Wat we doen

Leren van werk in de praktijk.

Samen met organisaties onderzoeken we incidenten én dagelijks werk. We ontdekken hoe mensen dankzij hun vakmanschap en aanpassingsvermogen het werk voor elkaar krijgen, ook onder lastige omstandigheden.

Zo maken we zichtbaar wat het werk beïnvloedt en waar mogelijkheden liggen om te leren en te verbeteren. Dat doen we met onderzoek, trainingen en workshops.

Curiosity creates change.

  1. People
  2. Systems
  3. Context
  4. Learning

Illustratief beeld, gegenereerd met AI.

Waar kunnen we je bij helpen?

01 Incidentonderzoek

Begrijp wat er gebeurde en ontdek waar je organisatie van kan leren.

02 Leren van dagelijks werk

Ontdek hoe mensen het werk écht gedaan krijgen en welke omstandigheden daarbij helpen of hinderen.

03 Trainingen en workshops

Leer met je team anders kijken naar veiligheid, gedrag en incidenten.

In de praktijk

Werk ziet er overal anders uit. De context maakt het verschil.

Mensen passen zich aan, stemmen af en maken voortdurend afwegingen. Wat in de zorg, op het spoor of in de scheepvaart logisch is, ontstaat uit de omstandigheden van dat moment. Wie wil begrijpen waarom werk loopt zoals het loopt, moet die context begrijpen.

Different contexts. Same questions.

Illustratieve beelden, gegenereerd met AI.

Drie personen in blauwe operatiekleding werken rond een operatietafel, onder grote operatielampen.

Zorg

Veel disciplines, informatie en techniek komen tegelijk samen.

Twee mensen in blauwe werkkleding bij een geel voertuig in een werkplaats; een van hen schrijft op een klembord.

Spoor

Mensen stemmen voortdurend af tussen techniek, planning en wat de situatie vraagt.

Twee personen in de stuurhut van een schip, met navigatieschermen en uitzicht op de vaarweg.

Scheepvaart

Mens, technologie en omgeving vormen samen het werk.

Onze aanpak

Van inzicht naar impact.

We werken samen met mensen in de praktijk, verbinden perspectieven en maken zichtbaar welke condities het werk vormen. Zo ontstaat ruimte om gericht te verbeteren en te blijven leren.

  1. Observeren Wat gebeurt er echt?
  2. Begrijpen Waarom was het logisch?
  3. Verbinden Mensen, kennis en perspectieven
  4. Handelen Betere condities voor het werk

Small changes. Big movements.

Inzichten

Verder lezen. Anders kijken.

Artikelen over veiligheid, menselijk handelen en het werk zoals het echt gebeurt.

Keep asking.

  • Operatieteam in blauwe operatiekleding aan de operatietafel. Een verpleegkundige geeft een chirurg met loepbril een klem aan; op de voorgrond liggen instrumenten klaar.

    Illustratief beeld, gegenereerd met AI.

    Waarom gaat het zo vaak goed?

    Wat kunnen we leren van de duizenden werkdagen waarop het goed gaat? Over de aanpassingen die mensen maken, en wat Normal Work en Safety-II zichtbaar maken.

  • Veiligheid op één? De praktijk vraagt om afwegingen.

    Wat betekent ‘veiligheid op één’ als de planning onder druk staat? Over dagelijkse afwegingen, werk dat geleidelijk richting grenzen opschuift en de rol van leidinggevenden.

  • Het onderzoek is afgerond. Maar heeft iemand iets geleerd?

    Onderzoek afgerond. Maar wat heeft de organisatie eigenlijk geleerd? Over reconstrueren vanuit het perspectief van toen, gezamenlijke leersessies en het gesprek met het management.

A safer world takes a broader view.

Over FCT

Stop met vissen vragen om in bomen te klimmen. Laat vissen zwemmen!

Mensen zijn geen radertjes in een perfect ontworpen machine. Ze zijn niet gemaakt om gedachteloos, keer op keer, vooraf bedachte instructies op te volgen. Ze zijn juist degenen die ervoor zorgen dat het werk gedaan wordt, ondanks imperfecte systemen, tegenstrijdige doelen en beperkte middelen. Dat vraagt om vakmanschap, creativiteit en het vermogen om zich voortdurend aan te passen aan de omstandigheden.

Toch ontwerpen we organisaties vaak alsof alles vooraf te bedenken en in regels en procedures vast te leggen is. Alsof veiligheid vanzelf ontstaat wanneer mensen zich maar strikt genoeg aan de voorschriften houden. Maar geen enkel systeem is zo perfect ontworpen dat het zonder het aanpassingsvermogen van mensen kan functioneren. Sterker nog: dat vermogen is essentieel om het werk goed én veilig gedaan te krijgen.

Geef mensen daarom het vertrouwen, de vrijheid en de professionele ruimte om hun vakmanschap te benutten. Laat ze doen waar ze goed in zijn, waar ze plezier in hebben en waarin ze het verschil kunnen maken.

Stop met vissen vragen om in bomen te klimmen. Laat vissen zwemmen!

Contact

Vertel ons wat er speelt.

Een incident dat blijft knagen, een verschil tussen hoe werk is bedacht en hoe het in de praktijk loopt, of een vraag over onderzoek, training of een workshop. We beginnen bij jouw context.

Bring the messy details.