Een incident is onderzocht, de oorzaken zijn vastgesteld en de verbetermaatregelen staan op papier. Het onderzoek kan worden afgesloten. Maar betekent dat ook dat de organisatie iets heeft geleerd?
Op een groot scherm staat een tijdlijn. Aan tafel zitten mensen die allemaal bij hetzelfde incident betrokken waren. Ze hebben afzonderlijk hun verhaal verteld en kijken nu samen naar de reconstructie. Ieder herkent zijn eigen handelingen en beslissingen. Maar wat de anderen deden, roept soms nog vragen op.
Waarom werd die informatie niet doorgegeven? Waarom heeft niemand ingegrepen toen het mis dreigde te gaan? Waarom week iemand af van een duidelijke afspraak?
Het zijn vragen die betrokkenen na een incident behoorlijk kunnen bezighouden. Soms al weken. Mensen voelen zich verantwoordelijk, begrijpen elkaars handelen niet of hebben het gevoel dat anderen hen iets verwijten.
Als betrokkenen de reconstructie samen doorlopen, wordt zichtbaar wat er op dat ene moment speelde. De informatie die bij de een bekend was, maar bij de ander niet. De planning die eerder was aangepast. Een probleem dat iemand probeerde op te lossen, zonder te weten welke gevolgen dat elders zou hebben.
Wat eerst onbegrijpelijk leek, krijgt langzaam betekenis.
De gebeurtenis verandert niet. Het beeld dat mensen ervan hebben wel.
En juist daar gebeurt iets wat in veel incidentonderzoeken nauwelijks aandacht krijgt.
Er wordt geleerd.
Wat verklaart een onderzoeksrapport eigenlijk?
Na een incident ontstaat doorgaans snel een beeld van wat er verkeerd ging. Een medewerker heeft een procedure niet gevolgd, een controle overgeslagen of een verkeerde inschatting gemaakt. Het onderzoek brengt de afwijkingen in kaart en formuleert maatregelen om herhaling te voorkomen.
Dat kan nuttig zijn. Alleen is de vraag hoeveel we werkelijk begrijpen wanneer we weten wat iemand anders had moeten doen.
Sidney Dekker beschreef hoe kennis van de afloop ons beeld van gebeurtenissen vervormt. Achteraf lijken de aanwijzingen duidelijker en de mogelijkheden om in te grijpen vanzelfsprekender dan ze op het moment zelf waren. De onderzoeker weet inmiddels waar het misging. De mensen die het werk uitvoerden, wisten dat nog niet.
Toch worden hun beslissingen vaak beoordeeld vanuit die latere kennis.
Neem de conclusie dat een medewerker een voorgeschreven controle niet heeft uitgevoerd. Daaruit kun je afleiden dat de controle belangrijk was en dat het incident mogelijk voorkomen had kunnen worden. Maar waarom werd die controle niet uitgevoerd? Welke omstandigheden speelden mee? Was de controle in de praktijk uitvoerbaar? En hoeveel collega’s handelen onder vergelijkbare omstandigheden op dezelfde manier?
Zonder die vragen blijft een belangrijk deel van het verhaal buiten beeld.
Het gevaar is dat organisaties maatregelen nemen voor een werkelijkheid die vooral op papier bestaat. Er komt een extra controle, een aangepaste procedure of een nieuwe instructie, terwijl de omstandigheden die het oorspronkelijke handelen begrijpelijk maakten, nauwelijks veranderen.
Het onderzoeksrapport kan dan uitstekend in elkaar zitten. De kwetsbaarheid blijft bestaan.
Terug naar de wereld vóór het incident
Bij Fish Climbing Trees werken we met een onderzoeksproces dat OOG heet: Onderzoek Ongewenste Gebeurtenis.
Het uitgangspunt is eenvoudig: om van een gebeurtenis te leren, moet je begrijpen hoe die gebeurtenis kon ontstaan. Daarvoor proberen we de werkelijkheid van de betrokkenen te reconstrueren, zoals zij die destijds ervoeren.
Dat begint al bij de keuze wat onderzocht wordt. De ernst van een incident zegt immers niet alles over wat ervan te leren valt. Een kleine verstoring kan een kwetsbaarheid blootleggen die dagelijks aanwezig is, terwijl een ernstig incident soms vooral door een uitzonderlijke samenloop van omstandigheden ontstaat.
Bij het onderzoek verzamelen we technische gegevens, documenten en informatie over de feitelijke gang van zaken. Daarnaast spreken we afzonderlijk met de betrokkenen. We willen weten wat zij op dat moment zagen, verwachtten en probeerden te bereiken. Welke informatie hadden zij beschikbaar? Welke afwegingen maakten ze? Waar liepen ze tegenaan?
Vervolgens brengen we de verschillende perspectieven samen in een visuele reconstructie, vaak met een multi-actor tijdlijn. Daarin wordt de gebeurtenis vooruit in de tijd opgebouwd, vanuit de omstandigheden en informatie die op ieder moment beschikbaar waren.
Die manier van reconstrueren maakt zichtbaar hoe handelingen van verschillende mensen op elkaar inwerkten. Beslissingen die afzonderlijk heel begrijpelijk waren, kunnen gezamenlijk een onverwachte uitkomst hebben gehad.
Daarbij stellen we steeds opnieuw dezelfde vraag:
Waarom was het logisch om het zo te doen?
Dat wordt in de veiligheidswetenschappen aangeduid als Local Rationality. Mensen handelen op basis van hun begrip van de situatie, de doelen die ze nastreven en de middelen die ze beschikbaar hebben. Dat hun beeld achteraf onjuist blijkt, vertelt nog niet waarom het destijds overtuigend was.
Wie dat onderzoekt, ontdekt vaak ook iets over de dagelijkse praktijk. Over procedures die niet altijd aansluiten op het werk. Over afhankelijkheden tussen afdelingen. Over hoe mensen voortdurend kleine problemen oplossen om het grotere geheel draaiende te houden.
Een incident biedt daarmee een inkijkje in Work as Done: het werk zoals het werkelijk plaatsvindt.
Wanneer verschillende verhalen samenkomen
Met de reconstructie begint een volgende fase. Misschien wel de belangrijkste.
De betrokkenen worden uitgenodigd voor een gezamenlijke leersessie. De onderzoekers leggen het verhaal voor, inclusief de omstandigheden en afwegingen die het handelen van de verschillende mensen begrijpelijk maakten.
Dat verhaal staat nog open voor correctie. Mensen kunnen aangeven wat ze niet herkennen, welke informatie ontbreekt of waar de analyse volgens hen niet klopt.
Juist doordat verschillende perspectieven samenkomen, kan iets zichtbaar worden wat in afzonderlijke interviews verborgen bleef. Mensen ontdekken waarom collega’s anders handelden dan zij hadden verwacht. Soms blijkt dat zij op verschillende momenten met verschillende problemen bezig waren. Soms wordt duidelijk dat een beslissing die voor de één volstrekt logisch was, voor de ander onverwachte gevolgen had.
Dat levert inzichten op die geen enkele onderzoeker zelfstandig uit de beschikbare gegevens had kunnen halen.
De gesprekken gaan vervolgens over wat er nodig is om het werk beter te laten verlopen. Betrokkenen kennen de dagelijkse praktijk en weten vaak welke problemen steeds opnieuw terugkeren. Hun ervaring helpt om maatregelen te bedenken die onder werkelijke omstandigheden ook uitvoerbaar zijn.
Er gebeurt soms nog iets anders.
Na een incident kunnen mensen met schuldgevoelens blijven rondlopen of elkaar verantwoordelijk houden voor wat er is gebeurd. Het horen van elkaars verhaal kan helpen om verwijten en misverstanden te verminderen. Begrip voor de omstandigheden waarin anderen handelden, kan ruimte maken voor herstel van onderling vertrouwen.
Dat gebeurt niet vanzelf. Het vraagt een zorgvuldige reconstructie en een gesprek waarin mensen zich veilig genoeg voelen om ook hun twijfels en moeilijke ervaringen te delen.
Maar wanneer het lukt, heeft het onderzoek meer gedaan dan een gebeurtenis verklaren.
Het heeft ook iets veranderd tussen de mensen die erbij betrokken waren.
Ook het management moet het verhaal begrijpen
Veel van de omstandigheden die tijdens een onderzoek zichtbaar worden, liggen buiten de directe invloed van de betrokken medewerkers.
Een onrealistische planning, een technisch systeem dat onvoldoende ondersteunt of tegenstrijdige organisatorische doelen verdwijnen niet doordat medewerkers voortaan beter opletten.
Daarom brengen we de reconstructie ook naar de mensen die verantwoordelijkheid dragen voor de inrichting van het werk.
Dat levert soms ongemakkelijke gesprekken op. Wat vanuit een managementoverleg een heldere procedure lijkt, blijkt in de uitvoering afhankelijk van allerlei informele afspraken, improvisaties en aanpassingen. Werk dat op papier eenvoudig is georganiseerd, vraagt in werkelijkheid voortdurend afstemming tussen mensen en afdelingen.
Door managers mee te nemen in het verhaal, krijgen zij zicht op de omstandigheden die hun eigen beslissingen mede hebben gecreëerd.
Daar kunnen verbeteringen uit voortkomen die verder reiken dan het incident zelf. Maatregelen worden vastgesteld, verantwoordelijkheden belegd en de uitvoering wordt gevolgd. Inzichten kunnen met andere teams worden gedeeld. Soms geven meerdere onderzoeken aanleiding om een terugkerend patroon of een volledig werkproces onder de loep te nemen.
Een belangrijke vraag blijft daarbij of de maatregelen daadwerkelijk helpen in de praktijk. Dat blijkt pas wanneer mensen ermee gaan werken.
Een rapport is nog geen bewijs van leren
Een onderzoek kan methodisch zorgvuldig zijn uitgevoerd en toch weinig bijdragen aan de ontwikkeling van een organisatie.
De feiten zijn vastgesteld, de conclusies onderbouwd en de aanbevelingen geformuleerd. Maar misschien herkennen de betrokkenen zich niet in het verhaal. Misschien begrijpen managers onvoldoende wat het werk van mensen vraagt. Of misschien worden maatregelen ingevoerd zonder dat de omstandigheden veranderen die het incident mogelijk maakten.
In OOG proberen we daarom het onderzoek onderdeel te maken van het leren zelf.
De reconstructie helpt mensen begrijpen hoe het incident ontstond. De gezamenlijke leersessie brengt perspectieven bij elkaar en maakt nieuwe mogelijkheden zichtbaar. Het gesprek met management verbindt die inzichten aan de manier waarop het werk wordt georganiseerd.
Of de organisatie werkelijk leert, blijkt uiteindelijk uit wat mensen na het onderzoek anders begrijpen en wat er in hun dagelijkse werk verandert.
Misschien is dat ook de vraag die bij de afronding van ieder incidentonderzoek gesteld zou moeten worden.
Hebben we vastgesteld wat er misging? Of begrijpen we inmiddels ook waarom het voor de betrokkenen logisch was om te doen wat ze deden?
Met dat tweede antwoord valt vaak veel meer te verbeteren.
Bronnen
- Dekker, S. (2014). The Field Guide to Understanding ‘Human Error’ (3e druk). Farnham: Ashgate. routledge.com
- Hollnagel, E. (2014). Safety-I and Safety-II: The Past and Future of Safety Management. Farnham: Ashgate. routledge.com
