Een incident heeft meer dan één tijdlijn

Een incident lijkt achteraf vaak een overzichtelijke opeenvolging van gebeurtenissen. Maar niemand die erbij betrokken was, had dat overzicht. Hoe reconstrueer je een gebeurtenis zonder de werkelijkheid van de betrokkenen uit het oog te verliezen?

Een medewerker vertelt wat hij zag en waarom hij handelde. Een planner beschrijft welke wijzigingen eerder die ochtend waren doorgevoerd. Een leidinggevende legt uit welke afspraken golden. Ieder heeft zijn eigen verhaal, gevormd door wat hij op dat moment wist, verwachtte en probeerde te bereiken.

Afzonderlijk lijken die verhalen soms moeilijk met elkaar te rijmen. Pas wanneer je ze naast elkaar legt, wordt zichtbaar hoe de handelingen van verschillende mensen elkaar beïnvloedden, vaak zonder dat zij dat zelf konden overzien.

Daarvoor gebruiken we bij Fish Climbing Trees een multi-actor tijdlijn.

De gebeurtenis opnieuw laten plaatsvinden

Bij een gewone tijdlijn worden gebeurtenissen chronologisch onder elkaar gezet. Een multi-actor tijdlijn gaat verder. Iedere betrokkene krijgt een eigen spoor, waarop zichtbaar wordt wat diegene op welk moment deed. Dat kunnen medewerkers zijn, maar ook teams, afdelingen of technische systemen.

De verschillende sporen lopen naast elkaar, van links naar rechts door de tijd. Zo wordt zichtbaar wat er gelijktijdig gebeurde, welke informatie werd uitgewisseld en waar handelingen op elkaar inwerkten.

Het maken van zo’n tijdlijn begint met gesprekken met betrokkenen en het verzamelen van beschikbare gegevens, zoals registraties, opnames en documenten. Vervolgens reconstrueren we de gebeurtenis stap voor stap, beginnend vóór het incident en vooruitwerkend naar de afloop.

Dat laatste is belangrijk.

Wij kennen de afloop. De betrokkenen kenden die niet.

Door de gebeurtenis vooruit in de tijd te reconstrueren, proberen we te voorkomen dat onze kennis van de uitkomst bepaalt hoe we naar eerdere beslissingen kijken. Dit helpt de invloed van hindsight bias te beperken.

Daarom beschrijven we in de tijdlijn zo feitelijk mogelijk wat mensen deden, zonder hun handelen meteen te beoordelen. Ontbrekende informatie en onzekerheden blijven zichtbaar. Een tijdlijn is bovendien nog geen verklaring voor het incident.

Van wat gebeurde naar waarom het logisch was

Wanneer de verschillende sporen samenkomen, ontstaan nieuwe vragen. Waarom verwachtte de ene betrokkene iets anders dan de andere? Welke informatie was voor wie beschikbaar? Welke problemen probeerden mensen op te lossen? En hoe konden afzonderlijk begrijpelijke beslissingen gezamenlijk tot een ongewenste uitkomst leiden?

Hier begint de analyse vanuit Local Rationality: begrijpen waarom het voor mensen op dat moment logisch was om te handelen zoals ze deden.

De visuele reconstructie maakt het mogelijk om deze vragen samen met de betrokkenen te onderzoeken. Tijdens een gezamenlijke leersessie toetsen we of het verhaal klopt, vullen we ontbrekende perspectieven aan en bespreken we wat de organisatie kan verbeteren.

Een multi-actor tijdlijn legt daarmee ook iets bloot over het dagelijks werk. Over afhankelijkheden tussen mensen en systemen, over aannames die normaal gesproken goed uitpakken en over omstandigheden waarin diezelfde aannames problematisch kunnen worden.

Een incidentonderzoek wordt interessanter zodra we begrijpen dat niemand het volledige verhaal kende terwijl het zich afspeelde.

Dat overzicht ontstaat pas achteraf. De kunst is om het te reconstrueren zonder te vergeten dat de betrokkenen het toen niet hadden.

Bijlage — De tijdlijn als tekst

Deze bijlage geeft de volledige inhoud van de multi-actor tijdlijn van Comair 5191 hierboven, met de bronplaats van elke gebeurtenis. Tijden zijn lokale tijd (EDT) op 27 augustus 2006. De gebeurtenissen staan per tijdvak bij elkaar en binnen een tijdvak op volgorde; wat in hetzelfde tijdvak staat, liep gelijktijdig bij verschillende betrokkenen. De vier sporen zijn de gezagvoerder (taxi en monitoring), de first officer (radio, checklists en start), de verkeersleider (toren en radar) en het vliegtuig (FDR en bewegingen).

De bronplaatsen zijn paginanummers in het rapport NTSB/AAR-07/05; „CVR” verwijst naar het transcript van de cockpitvoicerecorder in bijlage B. De PDF in het bijschrift is een vergroting van de figuur, geen zelfstandig toegankelijk document.

05:56–05:58 · Briefing

• Tijdens de voorbereiding · Verkeersleider — Eén verkeersleider bedient alle toren- en radarposities. Bron: p. 1 en 23.
• 05:56:34–05:57:35 · First officer — Briefing over baan 22. Noemt een korte taxiroute en eerdere ervaring met uitgevallen lichten. Bron: p. 2; CVR p. 140⁠–⁠141.
• 05:56:34–05:57:40 · Gezagvoerder — Corrigeert „24” naar „22”. Rondt de briefing af. Bron: p. 2; CVR p. 140⁠–⁠141.
• Vóór 05:58:50 · Vliegtuig — De headingbugs staan op 227°, passend bij baan 22 (de FDR-registratie begint om ca. 05:58:50). Bron: p. 3.

06:02–06:04 · Taxi

• 06:02:03.8 · Verkeersleider — Geeft de taxi-instructie naar baan 22. Die staat toe baan 26 zonder stoppen over te steken. Bron: CVR p. 150; p. 3.
• 06:02:08.9 · First officer — Leest „taxi two two” terug. Bron: CVR p. 150; p. 3.
• Ca. 06:02:17 · Gezagvoerder — Begint te taxiën. Vraagt de taxichecklist. Bron: p. 3; CVR p. 150.
• Ca. 06:02:17 · Vliegtuig — Taxi over taxibaan A. Bron: p. 3 en figuur 1, p. 5.
• Tijdens de taxi · Verkeersleider — Begeleidt ook SkyWest (vertrek ca. 06:02:17) en American Eagle (vertrek ca. 06:03:38). Bron: p. 3.
• 06:03:16–06:03:56 · Gezagvoerder — Gesprek met de first officer over werkmogelijkheden. Bron: p. 3; CVR p. 152⁠–⁠153.
• 06:03:16–06:03:56 · First officer — Gesprek met de gezagvoerder over werk. Bron: p. 3; CVR p. 152⁠–⁠153.
• 06:04:05.6 · First officer — Noemt baan 22 in de vertrekchecklist („FMS we got runway two two”). Bron: CVR p. 153; p. 3.

06:04:33–06:05:23 · Stilstand vóór baan 26 en startvrijgave

• Ca. 06:04:33 · Gezagvoerder — Stopt vóór de stoplijn van baan 26. Bron: p. 3.
• 06:04:33–06:05:23 · Vliegtuig — Staat circa 50 seconden stil vóór baan 26. Bron: p. 3⁠–⁠4 en 77.
• 06:04:38 / 06:05:06 · First officer — Cabinebericht. Checklist compleet. Bron: CVR p. 154⁠–⁠155; p. 3.
• 06:05:15.1 · First officer — Meldt gereed voor vertrek („Comair one twenty one ready to go”). Bron: CVR p. 155; p. 3.
• 06:05:17.7 · Verkeersleider — Geeft startvrijgave en runway heading: „fly runway heading, cleared for takeoff”. Noch de first officer, noch de verkeersleider noemt een baannummer. Bron: CVR p. 155; p. 3⁠–⁠4.
• 06:05:21 / ca. 06:05:24 · Gezagvoerder — Leest de vrijgave terug. Vraagt de line-upcheck. Bron: CVR p. 155; p. 4.

06:05:24–06:05:46 · Oprijden van baan 26

• Ca. 06:05:24 · Vliegtuig — Passeert de stoplijn van baan 26. Bron: p. 4.
• 06:05:36.3–06:05:39.5 · Verkeersleider — Draagt American Eagle over aan Indianapolis. Bron: CVR p. 156; p. 4.
• Na ca. 06:05:40 · Verkeersleider — Werkt aan de administratieve verkeerstelling. Wanneer die begon en hoe lang ze duurde, is niet vastgelegd (zie Onzekerheden: verkeerstelling). Bron: p. 22, 77 en 81.
• Ca. 06:05:41 · Vliegtuig — Draait links baan 26 op. Bron: p. 4; de richting: figuur 1, p. 5.
• 06:05:46.4 · First officer — Line-upcheck compleet. Bron: CVR p. 156; p. 4.

06:05:57–06:06:00 · Overdracht van de besturing en uitlijnen

• 06:05:57.6 · Gezagvoerder — Draagt de besturing over aan de first officer („all yours Jim”). Bron: CVR p. 156; p. 4.
• 06:05:58.9 · First officer — „My brakes, my controls.” Bron: CVR p. 156; p. 4.
• Ca. 06:06:00 · Vliegtuig — Opgelijnd op baan 26, koers circa 266°. Bron: p. 4 en 35; figuur 1a, p. 6.

06:06:05–06:06:18 · Startaanloop tot de kruising met baan 22

• Ca. 06:06:06 · Vliegtuig — Begint de startaanloop (geluid van toenemend motortoerental om 06:06:05). Bron: p. 35; CVR p. 157.
• 06:06:07.8 · First officer — Vraagt de stuwkracht in te stellen („set thrust please”). Bron: CVR p. 157; p. 4.
• 06:06:11.7 · Gezagvoerder — Meldt de stuwkracht ingesteld („thrust set”). Bron: CVR p. 157; p. 4.
• Rond 06:06:16 · Vliegtuig — Bij de kruising met baan 22. Bron: p. 60.
• 06:06:16.3 · First officer — „Dat is weird with no lights.” „Dat” is de schrijfwijze van het transcript (zie Onzekerheden: „Dat”). Bron: CVR p. 157; p. 4 en 60.
• 06:06:18.0 · Gezagvoerder — „Yeah”, na de opmerking over de lichten. Bron: CVR p. 157; p. 4.

06:06:24–06:06:36 · Snelheidsoproepen, rotatie en botsingen

• 06:06:24.2 · Gezagvoerder — Roept „one hundred knots”. Bron: CVR p. 157; p. 4.
• 06:06:25.1 · First officer — Bevestigt de snelheid: „checks”. Bron: CVR p. 157; p. 4.
• 06:06:31.2 / 06:06:31.8 · Gezagvoerder — „V one, rotate.” Daarna „whoa”. Bron: CVR p. 157; p. 4.
• 06:06:31–06:06:36.2 · Vliegtuig — 131 kn bij de oproep V1/rotate. Daarna berm, hek en bomen. De CVR stopt om 06:06:36.2. Bron: p. 4 en 35; CVR p. 157⁠–⁠158.

De situatie op Blue Grass Airport

• Werkelijke route (rood in de figuur): over taxibaan A naar de stoplijn van baan 26, links baan 26 op en de start richting west, koers circa 266°. Baan 26 is 1.067 m (3.501 ft) lang. Bron: p. 4 en 16; figuren 2 en 3, p. 16 en 18.
• Bedoelde route (blauw gestreept): via taxibaan A over baan 26 naar baan 22, een baan van 2.135 m (7.003 ft). Bron: p. 3 en 16.
• Stoplijnen: de stoplijn van baan 22 ligt circa 171 m (560 ft) voorbij de stoplijn van baan 26. Bron: p. 17.
• Baan 26: verharding 45,7 m (150 ft) breed, met een gemarkeerde bruikbare breedte van 22,9 m (75 ft). Bron: p. 16.
• Voormalige taxibaan A ten noorden van baan 26: afgesloten na de bouwwerkzaamheden van augustus 2006. Bron: p. 17.
• Buiten beeld, benaderde afstanden vanaf het baaneinde: berm ca. 81 m (265 ft; botsing ca. 06:06:32–33), hek ca. 116 m (380 ft), eerste boom ca. 274–280 m (900–920 ft), hoofdwrak ca. 549 m (1.800 ft). Bron: p. 4, 31 en 35.
• De kaart in de figuur is overgetekend naar NTSB-figuren 2 en 3; markeringen zijn vereenvoudigd en de routepijlen schematisch.

Onzekerheden

• Verkeerstelling (in de figuur gemarkeerd met *): het begin en de duur komen uit de verklaring van de verkeersleider. Hij begon na de overdracht van American Eagle en schatte de hele telling op 2 tot 5 minuten; het exacte begin en de duur van zijn blik naar binnen zijn niet vastgelegd. Bron: p. 22, 77 en 81.
• „Dat” (in de figuur gemarkeerd met **): de fonetische weergave in het CVR-transcript; de rapporttekst schrijft „[that] is weird with no lights”. Bron: CVR p. 157; p. 4 en 60.
• Botsingstijden: het rapport noemt de botsing met de berm „ongeveer 06:06:32”; de CVR registreert het impactgeluid om 06:06:33.0. Daarom ca. 06:06:32–33. Bron: p. 35; p. 4 en CVR p. 157.
• Afstanden vanaf het baaneinde zijn benaderingen; voor de eerste boom noemt het rapport ca. 900 ft en ca. 920 ft. Bron: p. 4, 31 en 35.
• Tijden: tijden met tienden van seconden komen uit het CVR-transcript; tijden met „ca.” of „rond” uit FDR-gegevens of de rapporttekst en liggen niet tot op de seconde vast.

Terug naar de figuur

Bronnen

1. National Transportation Safety Board (2007). Attempted Takeoff From Wrong Runway, Comair Flight 5191, Bombardier CL-600-2B19, N431CA, Lexington, Kentucky, August 27, 2006. Aircraft Accident Report NTSB/AAR-07/05. NTSB/AAR-07/05 (PDF)