“…is weird with no lights.”
Comair 5191 versnelt over het asfalt van Blue Grass Airport in Lexington. Het is nog donker. De motoren leveren startvermogen en voor de cockpit ligt een zwarte strook baan. De first officer merkt hardop op dat het vreemd is: geen verlichting.
Toch gaat de start door.
De snelheid loopt op. Honderd knots. V1. Rotate.
Dan houdt het asfalt op.
Het vliegtuig rijdt het gras in, raakt een aarden wal, komt kort los van de grond en botst tegen bomen. Van de vijftig mensen aan boord overleeft alleen de first officer.
Wat de bemanning op dat moment niet wist, is nu het eerste wat iedereen over het ongeval weet.
Ze waren vanaf de verkeerde baan vertrokken.
Comair 5191 had moeten opstijgen vanaf runway 22. De bemanning had die baan gebrieft en de prestaties van het vliegtuig daarop berekend. Maar tijdens het taxiën draaide de gezagvoerder runway 26 op. Een baan van ongeveer 3.500 feet. Te kort voor deze start.
En dan begint het verbijsterende deel.
Hoeveel aanwijzingen heb je nodig?
De bemanning wist dat ze naar runway 22 moest. Ze beschikte over een luchthavenkaart. Op het terrein stonden borden en markeringen. Runway 26 zag er niet uit zoals de baan die ze verwachtten. De verlichting klopte niet. Eén van de piloten merkte dat zelfs hardop op.
De verkeersleider gaf toestemming om op te stijgen.
Ze taxieden runway 26 op.
De motoren gingen naar startvermogen en de startaanloop begon.
Onderweg merkte de first officer hardop op dat het vreemd was zonder verlichting.
En nog steeds ging de start door.
Na het ongeval was vrij precies vast te stellen wat er anders had gemoeten. De bemanning had haar positie beter moeten controleren. Ze had de runway markings moeten gebruiken om vast te stellen waar het vliegtuig stond. De ontbrekende verlichting had aanleiding moeten zijn om opnieuw te kijken. De gezagvoerder had de start kunnen afbreken. Volgens de prestatieberekening van Bombardier had het vliegtuig vóór het baaneinde kunnen stoppen als uiterlijk bij 103 knots maximale remming was ingezet. Dat is een berekening achteraf, geen beschrijving van wat de bemanning op dat moment wist. De verkeersleider had de start kunnen monitoren en mogelijk kunnen herkennen dat het toestel niet op de bedoelde baan stond.
Hoe langer je naar het verhaal kijkt, hoe moeilijker het wordt om te begrijpen dat niemand ingreep.
Er waren niet één, maar meerdere momenten waarop dit ongeval voorkomen had kunnen worden.
Het voelt bijna frustrerend eenvoudig.
Ze hadden het toch kunnen zien?
Er is alleen een probleem met die vraag
Wij weten dat het runway 26 was.
Vanaf het moment dat dat bekend is, verandert alles wat eraan voorafging.
De ontbrekende verlichting is niet meer zomaar iets vreemds. Het is een waarschuwing.
Het bord langs de taxibaan is niet langer één van de vele dingen die een bemanning onderweg ziet. Het is een aanwijzing die gemist werd.
Een niet-uitgevoerde controle wordt het moment waarop 49 levens gered hadden kunnen worden.
En de opmerking “…is weird with no lights” klinkt ineens bijna ondraaglijk. Hij zag het. Hij zei het zelfs.
Alleen zag hij niet wat wij zien.
De bemanning zat niet in een cockpit met de kennis dat ze op runway 26 stond. Ze dacht op weg te zijn naar runway 22. Alles wat onderweg gebeurde, werd vanuit dat beeld geïnterpreteerd.
Daarmee wordt het verhaal minder overzichtelijk.
Op de luchthaven waren werkzaamheden geweest. De fysieke situatie, kaarten, bebording en operationele informatie sloten niet overal vanzelfsprekend op elkaar aan. Het NTSB vond overigens geen aanwijzing dat die verschillen tussen kaart en terrein de bemanning zelf in verwarring brachten. Het was donker. Runway 26 was onverlicht; van runway 22 was de middenlijnverlichting buiten gebruik, de randverlichting brandde wel. In de toren vervulde één verkeersleider meerdere functies tegelijk.
Dat zijn geen oorzaken die je netjes bij elkaar kunt optellen tot een crash. Ze vormen wel de omgeving waarin de bemanning probeerde te begrijpen waar zij zich bevond.
En in die omgeving gebeurde nog iets belangrijks.
Ze kregen toestemming om op te stijgen.
Voor iemand die achteraf weet dat het vliegtuig op de verkeerde baan stond, is die clearance opnieuw een gemiste kans om de fout te ontdekken. Voor een bemanning die denkt dat ze op de juiste baan staat, kan dezelfde boodschap precies het tegenovergestelde doen.
Bevestigen dat alles klopt.
Achteraf verandert het verleden
Dat is het verraderlijke van hindsight bias.
Zodra de afloop bekend is, weten we automatisch welke informatie belangrijk was. Uit honderden waarnemingen springen precies die details naar voren die later iets met de ramp te maken bleken te hebben. De rest verdwijnt naar de achtergrond.
Het verleden krijgt orde.
En daarmee lijkt de afloop ook voorspelbaarder.
Wat voor de mensen op dat moment nog een onzekere werkelijkheid was, wordt achteraf een reeks waarschuwingssignalen die allemaal dezelfde kant op wijzen.
Dat maakt incidentonderzoek gevaarlijk eenvoudig.
Want zodra duidelijk is wat er misging, verschijnen de oplossingen bijna vanzelf.
De gezagvoerder had moeten controleren.
De first officer had kunnen ingrijpen.
De verkeersleider had moeten kijken.
Een extra controle zou het ongeval hebben voorkomen.
Het zijn counterfactuals: beschrijvingen van een ander verleden, waarin één onderdeel anders verloopt en de slechte afloop verdwijnt.
Ze kunnen buitengewoon nuttig zijn wanneer je maatregelen wilt bedenken. Een systeem dat waarschuwt voor een verkeerde runway kan een volgende bemanning helpen. Een andere clearanceprocedure kan een extra controlemoment creëren.
Maar een alternatief verleden verklaart nog niet het echte verleden.
Dat de gezagvoerder had moeten controleren, vertelt niet waarom een extra controle op dat moment niet noodzakelijk leek.
Dat de first officer had moeten ingrijpen, vertelt niet wat “…is weird with no lights” voor hem betekende toen hij die woorden uitsprak.
Met “had moeten” kun je heel precies beschrijven hoe het ongeval voorkomen had kunnen worden en toch nauwelijks begrijpen waarom het gebeurde.
Maak de baan langer
Verander nu één ding aan het verhaal.
Niet de bemanning.
Niet hun beslissingen.
Niet de taxiroute.
Niet de ontbrekende verlichting.
Niet de take-off clearance.
Maak runway 26 alleen lang genoeg om veilig op te stijgen.
Comair 5191 versnelt, komt los van de grond en vliegt naar Atlanta.
Niemand overlijdt.
Hoe kijken we dan naar dezelfde beslissingen?
De bemanning heeft nog steeds de verkeerde baan gekozen. Dezelfde signalen zijn gemist. Dezelfde controles zijn niet uitgevoerd.
Maar het verhaal voelt anders.
Geen ramp. Geen 49 doden. Misschien een ernstige runway confusion, gevolgd door onderzoek en verbetermaatregelen.
De beslissingen zijn nauwelijks veranderd.
Alleen de uitkomst.
Dat is outcome bias: de neiging om de kwaliteit van een beslissing mede te beoordelen aan de hand van wat er uiteindelijk gebeurde, terwijl degene die de beslissing nam die uitkomst nog niet kende.
Een slechte afloop maakt een keuze achteraf roekelozer. Een goede afloop kan dezelfde keuze bijna onzichtbaar maken.
En precies daar wordt het voor veiligheid interessant.
Want de aannames, verwachtingen, gemiste signalen en aanpassingen die na een ongeval ineens problematisch lijken, bestaan waarschijnlijk ook op dagen waarop alles goed gaat.
Alleen is er dan geen wrak dat aanwijst waar het onderzoek moet beginnen.
Terug naar de cockpit
Comair 5191 vertrok vanaf de verkeerde startbaan. De bemanning miste belangrijke aanwijzingen en voerde controles niet uit waarmee de vergissing mogelijk ontdekt had kunnen worden.
Dat blijft waar.
Maar wie daar stopt, weet vooral wat er niet gebeurde.
De moeilijkere vragen gaan over wat er wél gebeurde.
Waarom leek de situatie voor deze bemanning te kloppen? Welke informatie vormde hun beeld van waar ze waren? Wat bevestigde dat beeld? Waarom was de ontbrekende verlichting vreemd, maar blijkbaar niet vreemd genoeg om de start af te breken? En onder welke omstandigheden zou een andere competente bemanning hetzelfde kunnen denken?
Dat vraagt meer van een onderzoek dan aanwijzen waar iemand had moeten afwijken van wat hij deed.
Het vraagt dat we teruggaan naar het moment waarop de afloop nog niet bestond.
En dan wordt een andere vraag interessant:
Waarom was het voor hen logisch om te denken dat ze goed zaten?
Daar begint het tweede verhaal.
Bronnen
- National Transportation Safety Board (2007). Attempted Takeoff From Wrong Runway, Comair Flight 5191, Bombardier CL-600-2B19, N431CA, Lexington, Kentucky, August 27, 2006. Aircraft Accident Report NTSB/AAR-07/05. ntsb.gov
- Fischhoff, B. (1975). Hindsight ≠ foresight: The effect of outcome knowledge on judgment under uncertainty. Journal of Experimental Psychology: Human Perception and Performance, 1(3), 288–299. doi.org/10.1037/0096-1523.1.3.288
- Baron, J., & Hershey, J. C. (1988). Outcome bias in decision evaluation. Journal of Personality and Social Psychology, 54(4), 569–579. doi.org/10.1037/0022-3514.54.4.569
- Dekker, S. (2014). The Field Guide to Understanding ‘Human Error’ (3e druk). Farnham: Ashgate.
