Vrijwel iedere organisatie zegt dat veiligheid de hoogste prioriteit heeft. Maar wat betekent dat wanneer het werk moet doorgaan, de planning onder druk staat en mensen voortdurend keuzes moeten maken?
Er moet vandaag nog geleverd worden
Het is tegen het einde van de middag wanneer een productiemachine wordt stilgezet. Een medewerker heeft een afwijkend geluid gehoord en wil laten controleren wat er aan de hand is. De onderhoudsmonteur vermoedt slijtage aan een lager, maar om vast te stellen wat er precies speelt, moet hij de machine verder onderzoeken.
Dat kost tijd. Hoeveel is nog niet duidelijk.
Ondertussen staat er een vrachtwagen te wachten en moet een belangrijke bestelling vandaag de deur uit. De tweede productielijn draait al op volle capaciteit. De planning was bovendien al krap omdat er die week twee medewerkers ziek waren.
De ploegleider overlegt met de onderhoudsmonteur. Hoe ernstig is het probleem? Kan er nog geproduceerd worden? Is een tijdelijke oplossing mogelijk? En hoe lang gaat het duren als de machine stil blijft staan?
Er wordt gebeld met de planning. De klant heeft de bestelling dringend nodig. Misschien kan een deel van de productie worden overgenomen door een andere afdeling. Misschien lukt het nog als iedereen een beetje meedenkt.
Tijdens het overleg zegt iemand wat in vrijwel iedere organisatie gezegd zou worden:
‘Veiligheid staat bij ons op één.’
Niemand is het daarmee oneens.
Toch verdwijnt daarmee geen enkele andere verplichting. De vrachtwagen wacht nog steeds, de klant verwacht zijn bestelling en de productie moet morgen ook weer draaien.
Wat betekent veiligheid op één wanneer al die belangen tegelijkertijd om aandacht vragen?
De veilige keuze lijkt achteraf eenvoudig
Van een afstand is de situatie overzichtelijk. Als niet duidelijk is of de machine veilig kan worden gebruikt, moet zij stilstaan totdat dat wel duidelijk is.
Daar valt weinig op af te dingen.
Maar de mensen in de werkplaats moeten ook omgaan met alles wat de organisatie verder van hen verwacht. Ze worden aangesproken op veiligheid, maar net zo goed op productiviteit, kwaliteit, levertijden en het efficiënt inzetten van mensen en middelen.
Die verwachtingen zijn niet noodzakelijk tegenstrijdig. Een goed ingerichte organisatie kan betrouwbaar en efficiënt produceren binnen duidelijke veiligheidsgrenzen. Het wordt ingewikkeld wanneer de omstandigheden veranderen en de beschikbare ruimte om het werk uit te voeren steeds kleiner wordt.
Dan ontstaan afwegingen die op papier nauwelijks zichtbaar zijn.
Kan een controle later plaatsvinden? Is extra toezicht voldoende? Kunnen twee werkzaamheden worden gecombineerd? Is de vertraging werkelijk onvermijdelijk?
Geen van deze vragen hoeft op zichzelf onverantwoord te zijn. Professionals maken zulke afwegingen voortdurend. Ze proberen het werk goed uit te voeren met de middelen en informatie die ze op dat moment hebben.
En meestal lukt dat.
Juist daarin schuilt een interessante moeilijkheid. Wanneer een aanpassing succesvol is, wordt zij gemakkelijk onderdeel van de normale werkwijze. Wat aanvankelijk een oplossing was voor een uitzonderlijke situatie, kan na verloop van tijd vanzelfsprekend worden.
De volgende keer is er misschien iets minder tijd beschikbaar. Of minder personeel. Of wordt dezelfde hoeveelheid werk met minder middelen uitgevoerd.
Zolang het goed blijft gaan, is er weinig aanleiding om die ontwikkeling ter discussie te stellen.
Hoe een organisatie langzaam haar grenzen opzoekt
De Deense onderzoeker Jens Rasmussen beschreef in 1997 hoe organisaties onder invloed van verschillende krachten hun manier van werken voortdurend aanpassen.
Aan de ene kant is er de noodzaak om economisch te blijven functioneren. Er moet voldoende worden geproduceerd, tegen acceptabele kosten. Tegelijkertijd proberen mensen hun werk uit te voeren zonder voortdurend tegen de grenzen van hun beschikbare tijd, energie en middelen aan te lopen.
En ergens ligt een grens waarbuiten het werk niet langer voldoende veilig kan worden uitgevoerd.
Die grenzen zijn niet altijd even duidelijk zichtbaar.
Rasmussen liet zien hoe de dagelijkse druk om efficiënt te werken kan leiden tot een geleidelijke verschuiving van de manier waarop organisaties functioneren. Niet noodzakelijk door één groot besluit, maar door een opeenvolging van kleine, begrijpelijke aanpassingen.
Een reserveonderdeel wordt later besteld. Een onderhoudsbeurt wordt verplaatst omdat de productie anders stilvalt. Een tijdelijke werkwijze blijkt goed te functioneren en wordt vaker gebruikt. Een extra controle wordt geïntegreerd in een bestaande taak.
Iedere afzonderlijke beslissing kan verdedigbaar zijn. De consequenties van al die beslissingen samen zijn veel moeilijker te overzien.
Bovendien geeft succes vertrouwen. Wanneer het werk ondanks de aanpassingen steeds goed verloopt, lijkt dat te bevestigen dat de gekozen werkwijze verantwoord is.
Totdat omstandigheden veranderen en de ruimte om verdere problemen op te vangen onvoldoende blijkt.
In de veiligheidswetenschappen wordt dit verschijnsel vaak aangeduid als drift: een geleidelijke verschuiving van het functioneren van een systeem, waarbij veiligheidsmarges ongemerkt kleiner kunnen worden.
Dat betekent overigens niet dat iedere optimalisatie of aanpassing een beweging richting onveiligheid is. Veel veranderingen maken het werk juist beter en veiliger. Het probleem ontstaat wanneer onvoldoende zichtbaar is welke marges beschikbaar zijn en wat er door opeenvolgende veranderingen met die marges gebeurt.
Wie maakt de afweging eigenlijk?
Terug naar de werkplaats.
De medewerker die het afwijkende geluid hoorde, moet beoordelen of hij de machine kan blijven gebruiken. De onderhoudsmonteur moet inschatten wat technisch verantwoord is. De ploegleider probeert de werkzaamheden zo goed mogelijk te organiseren.
Maar zij hebben niet besloten hoeveel reserveonderdelen beschikbaar zijn, hoeveel personeel wordt ingepland of welke levertijden aan klanten worden beloofd.
Die beslissingen zijn eerder genomen, op andere plekken in de organisatie.
Misschien zijn ze allemaal zorgvuldig afgewogen. Misschien was er destijds weinig reden om andere keuzes te maken. Toch bepalen ze mede welke mogelijkheden de mensen in de werkplaats nu nog hebben.
De Franse veiligheidsonderzoeker René Amalberti beschrijft hoe veiligheid in organisaties voortdurend moet worden verenigd met andere noodzakelijke doelen. Een organisatie moet immers ook functioneren om haar maatschappelijke of economische opdracht te kunnen vervullen.
Daarom zijn afwegingen onvermijdelijk. De interessante vraag is hoe een organisatie ervoor zorgt dat die afwegingen binnen verantwoorde grenzen blijven.
Dat vraagt meer dan medewerkers vertellen dat ze het werk moeten stilleggen wanneer het onveilig wordt.
Ze moeten ook kunnen herkennen waar die grens ligt. Er moet ruimte zijn om onzekerheden te bespreken, werkzaamheden aan te passen en waar nodig te stoppen. Bovendien moeten de gevolgen van zulke beslissingen door de organisatie worden gedragen.
Een medewerker kan formeel bevoegd zijn om het werk stil te leggen, terwijl de planning, de bezetting en de verwachtingen van zijn leidinggevende iedere dag iets anders van hem vragen.
Dan wordt veiligheid afhankelijk van de bereidheid van individuele medewerkers om weerstand te bieden aan omstandigheden die de organisatie zelf heeft gecreëerd.
Wat vraagt dit van leidinggevenden?
In onze workshops over Safety Differently en systeemdenken onderzoeken we hoe mensen onder zulke omstandigheden hun werk uitvoeren. Welke doelen proberen ze te bereiken? Waar lopen ze tegenaan? Welke afwegingen maken ze, en waarom lijken die op dat moment logisch?
Het gesprek verandert wanneer je die vragen serieus neemt.
Een leidinggevende die vraagt waarom een medewerker een risico nam, krijgt waarschijnlijk een ander verhaal dan een leidinggevende die probeert te begrijpen welke mogelijkheden die medewerker op dat moment had.
Misschien blijkt dat de afgesproken werkwijze nauwelijks uitvoerbaar is wanneer de productie op volle capaciteit draait. Of dat medewerkers onderling oplossingen hebben ontwikkeld voor problemen die in de formele werkprocessen niet zichtbaar zijn.
Dat soort inzichten maakt het mogelijk om verder te kijken dan het handelen van de mensen die het werk uitvoeren.
Hoe worden productieafspraken gemaakt? Welke marges zijn beschikbaar wanneer omstandigheden tegenvallen? Wat gebeurt er wanneer werkzaamheden langer duren dan gepland? En welke signalen krijgt het management wanneer medewerkers steeds meer moeite moeten doen om het werk veilig uitgevoerd te krijgen?
Veiligheid vraagt duidelijke grenzen, maar ook inzicht in de omstandigheden waaronder mensen binnen die grenzen moeten functioneren.
Soms betekent dat een procedure aanpassen. Soms moet de planning anders worden ingericht of moet er extra capaciteit beschikbaar komen. En soms moet een organisatie accepteren dat een afgesproken resultaat onder de gegeven omstandigheden niet haalbaar is.
Daarmee wordt veiligheid ook een verantwoordelijkheid van degenen die bepalen welk werk moet worden uitgevoerd en welke middelen daarvoor beschikbaar zijn.
Veiligheid staat bij ons op één
De uitspraak is gemakkelijk gedaan en meestal oprecht bedoeld.
Toch zegt zij op zichzelf weinig over hoe een organisatie werkelijk functioneert. Dat wordt pas zichtbaar wanneer belangen botsen en er keuzes gemaakt moeten worden.
Dan blijkt hoeveel ruimte mensen hebben om hun werk goed en veilig uit te voeren. Of onzekerheden bespreekbaar zijn. Of er rekening wordt gehouden met veranderende omstandigheden. En of leidinggevenden bereid zijn de consequenties te dragen van de grenzen die zij belangrijk zeggen te vinden.
De volgende keer dat iemand zegt dat veiligheid op één staat, is het daarom interessant om te vragen wat dat in de dagelijkse praktijk betekent.
Want als veilig werken steeds afhankelijk is van iemand die op het laatste moment tegen de planning in durft te gaan, dan is de belangrijkste veiligheidsafweging waarschijnlijk al veel eerder gemaakt.
Bronnen
- Rasmussen, J. (1997). Risk management in a dynamic society: a modelling problem. Safety Science, 27(2–3), 183–213. doi.org/10.1016/S0925-7535(97)00052-0
- Amalberti, R. (2013). Navigating Safety: Necessary Compromises and Trade-Offs – Theory and Practice. Dordrecht: Springer. doi.org/10.1007/978-94-007-6549-8
- Dekker, S. (2011). Drift into Failure: From Hunting Broken Components to Understanding Complex Systems. Farnham: Ashgate. routledge.com
